Bejdeinigung der Krankenkafje. 
Der oben genannte Arbeitnehmer war bei uns: 
in der vom Arbeitgeber befcheinigten Zeit oder 
(bet Abmeichung von den Angaben des Arbeitgebers:) 
für die Zeit DOM esse He DS raten 
für den Fall der Krankheit — nicht — pflidhtverfichert. 
Hür ihn find Beiträge zur Reichsanftalt entjpredhend einem SGrundlohn von .......................... RM 
oder (bei Erhebung der Beiträge nad) dem wirklidHen Arbeitsverbienft) 
nach einem Arbeitsverdienft von .............. RM — nad dem angegebenen Arbeitsverdienft entrichtet worden. 
Der Arbeitnehmer mar arbeitsunfähig erkrankt während der Zeit DOM nn DIS 1 
„‚ den 
(Stempel und Unterjdhrift der RKrankenkaffe).