3a. Sind Sie mit einem der unter 3 genannten Arbeitgeber vermandt oder verfhwägert? — Ja — Mein.
Mit welgem? Berwandtfjhafts=Grad Yes al ee KERNE ER
L
Waren Sie von der ArbeitslojenverfidHerung befreit? — Ja — Nein. Grund der VBerfiderungsfreiheit?
9.
B.
Bis zu weldem Tage einfdhließlih wurde Lohn gezahlt?
Bon wem und aus welhem Grunde wurde das lebte
Mrbettsverhältnis (It. Beldheinigung) gelöft?
Seit mann verkürzt gearbeitet? (It, Bejdheinigung) ...
Um wieviel Stunden möchentlih? (It, Befheinigung) u... en Be ee
Befinden Sie fidh in ärztlidger Behandlung? — Ia — Nein. Arbeitsfähig — arbeitsunfähig (It. Kranken-
[chein), feit Wan en a EEE
Beziehen Sie Krankengeld, Wochengeld oder eine Erfakleiftung an Stelle diefer Bezüge? — In — Nein —
feit WANN u... (It, Befcheinigung).
Was für Mente beziehen Sie? nk EnMSETEREESTEE HE
Rente, die auf einer Kriegsdienftbefhädigung beruht?................................
Monatlich RM sn Auf Grund weldhen Bejcdheides?
Zufjaßgrente nad) dem ReichsverforgungsgefeB ? aus
Monatlich RM ss Yuf Grund welchen Befcheides ?
Nebergangsrente für gewerblide Berufstrankheit? „u
Monatlig RM „ss Huf Grund welden Bejdheides?
LOb. Sind Sie Empfänger von .
a) Invalidenrenfe nach der Reichsverfidherungsordnung wegen Erreihung des 65. Lebensjahres — wegen
Invalidität? — Ia — Nein.
Ruhegeld nach dem Angeftelltenverfiderungsgefeg? — Ja — Nein.
Unfalltente nad der Reidhsverfiderungsordnung? — Ja — Nein.
DE
Rente nad) einem Berforgungsgejeß (nicht auf Grund von Kriegsbienfjtbefhädigung)?. — Ja — Nein —
Wie YO tere
Einer fonftigen Rente? — Ja — Nein — Art der ReMLe? askeerr
Monatlidher Betrag diefer REN? ee ee FL
Haben Sie aus einem früheren Arbeitsverhältnis Arbeitsentgelt, Abfindung oder Entfhädigung erhalten
oder noch zu beanfpruden? (It. Befdheinigung) — Ia — Nein.
BO Dat DEE ee RP, für WEEZE?
Welche Angehörigen haben Sie? (Abkömmlinge, Eltern, VBoreltern, Chegatte, uneheliche Kinder).
12,
Qfd.
Mr.
]
Name
Rufname
Berwandtfchafts »| |
arad geb. am Wohnung
m DE 8 N or TE
9 “ nterftüßg ungen aller Art, Alu, Ku,
Befhäftigung Erziehungsbeihilfen, Unterhalts-
rente ulm. laut Beicheiniauna.
