Arbeitsamt .................000 
AUftenzeichen  .......... 
Antrag 
auf Zuftändigkeitserflärung eines anderen Arbeitsamtes. 
a BOLNAME as geb, aM 
BE a (Ds verbh., verw., gefch., getrennt lebend, Wohnung 
(genaue Angabe) 
(Eltern, Berwandten, frember. eigener Hausftand) 
gemäß S 168 Albf. 3 UABADBG. für zuftändig zur Gewährung 
das Yrbeitsamt .................000 
der Arbeitslojenunterftükung zu erklären. 
SS, üunDde: 
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Er beftätigt, davon unterrichtet zu fein, 
„ daß er Gefahr laufe, am NEUEN Wohnort nicht unterftüßt zu werden, wenn er dorthin reife, ehe fein Antrag 
genehmigt ift, 
2. daß er aus diefem Anlaß Reifeloften nicht zu beanfpruchen habe. 
ven 
es 19. 
(Unterichrift des Antragftellers bezw. des aufnehmenden Angeftellten) 
Mulage 11 
AV 12 (Din A 4) 
Menden