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Nr. 41 — Tag der Ausgabe: Berlin, den 6. Juli 1920 341 
Ich habe in der Zeit vom 
a)i) (bei Geltendmachung des Vergütungsanspruchs nach vereinnahmten Entgelten:) für Gegenstände, die ich im Inlaud 
erworben und in das Ausland geliefert habe, vereinnahmt: 
Entgelte, gesondert nach der ausländischen 
oder vach der inländischen Währung) 
6)9) (bei Geltendmachung des Vergütungsanspruchs nach Lieferungen.) im Juland erworbene Gegenstände zu folgenden 
bereinbarten Verkaufspreisen in das Ausland geliefert: 
(Entgelte, gesondert nach der ausländischen 
oder vach der inländischen Währung) 
Hierbei sind bereits die Kosten abgesetzt, die ich für Versicherung und Veförderung dem Erwerber gegenüber ohne besondere 
Inrechnungstellung übernommen habe. Sie betragen insgesamt— (Entgelt in in- oder ausländischer Waͤhrungq). 
Ich beantrage, mir zu vergüten?): 
9 5yhöon— 
v. ßB. von 
v. H. von ... .. v. H. von 
8 Bwir. 3463 34 e Beträ 
Zum Nachweis beziehe ich mich auf meine ordnungsmäßige kaufmännische Buchführung, wo die in Frage kommenden Beträge 
n ......... nachgewiesen sind. 
NAhanbe der Belegstellen 
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen, daß ich keine Vergütung beantragt habe für Lieferungen von Gegenständen 
in das Ausland, die bei der Lieferung au mich nach 82Nr. 1a und 1b 68 6,7, 8 Durchf.Vest.) umsahsteuerfrei waren, und 
zaß ich keine Bearbeitung oder Verarbeitung vorgenommen habe, die über die Ziece der Sortieruug, Reinigung und Erhaltung 
ober über einen vom Reichsminister der Finanzen nach 837 Abs. 1 Duͤrchf. Best. zum UStG besonders zuͤgelassenen Vorgang 
hinausageht 
WAn 
14 
Strase 
Plaͤße Nr— 
iirma des Autragfstellers) 
UWuterichrift 
y) Nichtzutreffendes ist zu streichen. 
2) Es sind nachstehend anzugeben: das Entgelk in der tatsaͤchlich vereinnahmken — vereinbarten — inländischen oder ausländischen 
Währung, der sich daraus ergebende Verguͤtungsbetrag in der betreffenden inländischen oder ausländischen und der entsprechende Betrag 
n Reichsmark. Die Umrechnung in Reichsmark geschieht nach dem vom Reichsminister der Finguen sestaesetten Reichsmarkkurse für den 
Monat der Vereinnahmung — Lieferung.