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Formule  A.  &lt;® r  Cette  déclaration  doit  être  accompagnée  de  celle  de  l’Agent  à
;  Londres  faite  sur  la  formule  B  à  la  présentation  des  coupons  à
Recto  ■  l’encaissement.
1N  CO  [VIE  TAX.
DIVIDENDES  ÉTRANGERS.
DÉCLARATION  à  faire  à  l’étranger  par  le  propriétaire  de
Titres  réclamant  l’exception  de  ITncome  Tax.
(1)  Les  prénoms  T e  /i\
et  nom,  adresse  J  e  soussigné  (  )
et  profession  du  demeurant  à
propriétaire  des  .
Titres  doivent  de  profession  ou  qualité
ment 0 ”* 8 *' 8 ' 1116 '  déclare  que  les  coupons,  dont  le  montant  s’élève  à  £  :  :
(2)  Le  montant  ; p  ^; s
des  coupons  doit  J  1  '  *  *
être  inscrit  en  suivant  bordereau  au  dos,  ont  été  détachés  de  Titres  qui  m’appartiennent
aîabîement eS à Pr fâ  en  toute  propriété,  lesquels  titres  sont  déposé  chez  ( 3 )
signature  de  la
déclaration.
(3)  Nom  et  et  qu  aucun  sujet  britannique,  en  quelque  lieu  qu’il  demeure,  ou  étranger
tablés'  bie ”  ié ~  résidant  dans  le  Royaume  Uni  de  la  Grande  Bretagne  et  de  l’Irlande  n’a
aucun  droit  de  propriété  ou  de  jouissance  quelconque  dans  lesdits  titres
ou  coupons.
Signature  du  propriétaire  j
des  Titres  J
Date
Déclaré  à
le...  19  .
par  devant  moi,
Signature.
Qualité.
Sceau  du  Consul  ou  du!  /  N
Vice-Consul  Britannique  J  I  J
Sceau  du  Notaire
Cette  déclaration,  après  avoir  été  dûment  remplie,  ne  devra  être  faite  devant
un  notaire  que  dans  les  endroits  où  il  n’y  a  pas  de  Consul  ni  de  Vice-Consul
  Britannique.  La  production  des  titres  à  l’appui  de  cette
déclaration  pourra  être  exigée.
(J)  Si  les  cou-  p)  Dans  le  cas  où  les  coupons  seraient  transmis  par  l’intermédiaire
directement  àun  d'un  Banquier  ou  d’un  négociant  étranger  résidant  à  l’étranger,
r"t n ,—t—  .  pour  le  compte  de  ses  clients  étrangers,  il  y  aura  lieu  de  signer
Royaume  Uni  la  déclaration  suivante.
taie  'des^Tttres  J e  déclare  que  le  sus-nommé
la  déclaration  ci-  es t  mon  client  et  que  j’ai  remis  aujourd’hui,  pour  son  compte,  les  coupons
contre  devient  ,  r  r  r
inutile.  spécifiés  au  dos  pour  l’encaissement  à  son  profit  à  M
demeurant  à
Signature  du  Banquier!
ou  négociant  étrangerj
Adresse
Date