Total  -  -  £

i8 5

Formule  B.  (Traduction.)
Déclaration  à  signer  par  un  Banquier  ou  un  Agent  présentant  des  coupons
à  Londres  pour  compte  d’un  étranger  résidant  à  l’étranger.  (Cette
déclaration  doit  accompagner  la  déclaration  sous  la  forme  A  ou  D.)

Je  déclare  avoir  reçu  des  personnes  dénommées  plus  bas,  les
coupons  énoncés  dans  la  déclaration  ci-jointe,  qui  a  été  établie  devant  le
Consul  britannique,  Vice-consul  ou  Notaire,  et  sur  la  foi  de  ces  déclarations
je  réclame  le  paiement  de  ces  coupons  franco  d'Income  Tax,  et  m’engage
par  la  présente  à  rembourser  à  l’Administration  du  Revenu,  toute  taxe
couverte  par  cette  déclaration,  par  suite  de  fausse  déclaration  quant  à  la
propriété  des  titres  et  coupons  dont  les  numéros  sont  contenus  dans  ladite
déclaration.

Signature  du

ou  Agent  )
Adresse

Date

Détail  des  Coupons.

Nom  de  la  personne
ayant  remis  les
Coupons.

Nom  du  propriétaire
des  Titres.

Description  des
Titres.

Montant  le
des  coupons  par  chaque
description  de  Titres.

£  s.  d.