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Recto.  Formule  C.  (Traduction.)

r
DECLARATION  à  faire  à  Londres  par  un  Banquier  ou  Agent
ayant  en  dépôt  des  titres  qui  sont  la  propriété  d'un  Etranger
demeurant  a  Fétranger.

Je  soussigné  (f)
demeurant  à
déclare  solennellement  que  le  bordereau  ci-contre  contient  le
détail  exact  des  Coupons  s’élevant  à  jQ
Je  dis  ( 2 )
aux  échéances  indiquées  et  que  ces  coupons  proviennent  de  Titres
qui  sont  en  ma  possession  et  pour  lesquels  je  réclame,  au  nom  de
M
demeurant  à
le  paiement  franco  d’Income  Tax,  et  que  lesdits  Coupons  et  Titres
sont  la  propriété  dudit
et  qu’aucun  sujet  britannique  en  quelque  lieu  qu’il  demeure,  ou
aucun  étranger  résidant  dans  le  Royaume-Uni  de  la  Grande-Bretagne
  et  de  l’Irlande,  n’a  aucun  droit  de  propriété  ou  de
jouissance  dans  tout  ou  partie  desdits  coupons  et  titres.  Je
m’engage  de  plus  par  la  présente  à  rembourser  à  l’Administration
du  Revenu  toute  taxe  couverte  par  cette  déclaration,  par  suite  de
toute  erreur  contenue  dans  cette  déclaration.
Signature
Date  -

Déclaré  à.

le
par  devant  moi

19.