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Formule  D.
Recto.

(1)  Les  nom  et
adresse  du
Banquier,  Agent
du  propriétaire
des  Titres  et  des
Coupons
devront  être
énoncés  sans
abréviation.
(2)  Le  montant
des  Coupons
doit  être  écrit
en  toutes  lettres.

llü"  On  devra  y  joindre  laT  Déclaration  des  Agents  à  Londres  sur
Formule  B  au  moment  de  la  présentation  des  Coupons.
1NCOIY1E  TAX.
DIVIDENDES  ÉTRANGERS.

Déclaration  à  faire  en  pays  étranger  par  un  Banquier
étranger  relativement  aux  titres  qui  sont  la  propriété  d’un
Etranger  résidant  hors  du  Royaume-Uni  de  la  Grande-Bretagne
  et  de  l’Irlande.

Je  ( l )  :
membre  ou  chef  de  la  maison  de
ayant  son  siège  à
déclare  solennellement  par  les  présentes  que  le  bordereau  au  verso  contient
le  compte  fidèle  des  coupons  se  montant  à  £  ( 2 )  savoir
échus  aux  époques  y  spécifiées,  et  que  ces  Coupons
proviennent  de  Titres  qui  sont  en  ma  possession  ou  que  je  sais  être  en  la
possession  de  mes  clients  dont  les  noms  et  les  adresses  sont  énoncés  au  verso,
et  dont  je  réclame  pour  leur  compte  le  paiement  exempt  d’Income  Tax,  et
que  lesdits  coupons  et  les  titres  auxquels  lesdits  coupons  sont  afférents
appartiennent  aux  dits  clients,  ainsi  qu’il  est  indiqué  aux  présentes,  et
qu’aucun  sujet  britannique,  quelle  que  soit  sa  résidence,  et  qu’aucun
Etranger  résidant  dans  le  Royaume-Uni  de  la  Grande-Bretagne  et  de
l’Irlande  n’a  aucun  droit  de  propriété  ni  de  jouissance  quelconque  dans
esdits  Coupons  ou  Titres.
Signature  j
du  Banquier  j
Date
Déclaré  à
ce  jour  de  ig  .
devant  moi,
Signature.
Désignation.
Sceau  du  Consul  ou  j
Vice-Consul  anglais/
Sceau  du  Notaire  Public