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disposed  of  the  said  Certificate  ;  and  I  hereby  request  the  said
Company  to  issue  to  me  a  duplicate  certificate  to  replace  the  same.
And  I  make  this  solemn  déclaration  conscientiously  believing
the  same  to  be  true,  and  by  virtue  of  the  provisions  of  the  Statutory
Déclarations  Act,  1835.

Declared  at  this  day  of
of  the  year  19
Before  me

Voici  la  traduction  de  ce  document  :
t

Je  soussigné  demeurant  à
déclare  solennellement  et  sincèrement  par  la  présente  être  le
titulaire  de  actions  (ou  Capital)  de  la
Compagnie

que  le  Certificat  représentant  lesdites  actions  (ou  Capital)  a  été
égaré,  perdu  ou  détruit,  et  que  J’ai  fait,  ou  ai  fait  faire,  toutes  les
recherches  nécessaires,  mais  sans  pouvoir  le  retrouver.  Je  déclare
en  plus  n’avoir  ni  vendu,  ni  engagé,  ni  disposé  d’aucune  façon  dudit ­
  Certificat,  et  je  demande  par  la  présente  à  la  Compagnie  de  me
délivrer  un  duplicata  de  ce  Certificat  pour  remplacer  celui  perdu.
Je  fais  cette  déclaration  en  toute  conscience  de  la  vérité  et  en
vertu  des  dispositions  de  la  loi  statutaire  des  serments  de  1835.

Déclaré  à  le  19
par  devant  moi

Lorsque  les  actions  sont  enregistrées  conjointement
au  nom  de  plusieurs  personnes,  la  signature  de  l’une
d’elles  est  une  décharge  suffisante  pour  tout  dividende
payable  sur  les  actions.