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Modèle de la formule recommandée par la conférence économique 
(verso) 
THE TARIFF LAW, 1922. 
FIFTH SCHEDULE. 
SECTION 25 
Combined Certificate of value and of Origin to be written, typed or printed on the Invoice of Goods. 
manufacturer/supplier of the goods enumerafed in this invoice amounting fo 
# : re hereby declare that 1 (4) have the authority to 
make and sign fhis certificate on behalf of fhe aforesaid manufacturer/supplier 
end that | have the means of knowing and I do further certify as follows: 
VALUE 
1. That this invoice is in all respects correct and confains a frue and full 
statement of the price actually paid or to be paid for the said goods. and the 
actual quantity thereof. 
2. That no arrangement or understanding affecting the purchase price of ‘ 
the said goods has been or will be made or entered into betwecen the ‘said 
exporter and purchaser, or by anyone on behalf of either of fhem by way of 
discount, rebate, compensation. or in any manner whatever other fhan as fully 
shown‘ on' {his invoice, or as | follows (5) -4-corttommnmnmennenntionenmannmanannnnnanen=enn ann denis 
ORIGIN 
(Delete whichever of 3 (a) or 5 (b) is not applicable. If 3 (@) is used delete 
+ and 5. If 3 (b) is used insert required particulars in. 4 and (5). 
3. (a) Thal every article mentioned in the said invoice has been wholly produced 
or mantifactured” 10° (7) —waprneenment draenantmne tiennent ant armee 
5. (6) That every article mentioned in the-said invoice has been either wholly 
br partially) producédor. manufactared. in (7) 6….…méttiemmmmnentennennn'atnattenantants 
6. Às rehards those articles only parcially produced or manufactured, in (7) 
(a) Tat the final process or processes of manufacture have been performed in 
‘hat Country 
(0) That the expendifure in material produced in 
(8) …omotodie miontécmtreiemtot decide aA/or labour “performed: in 
{B) cer ncires arc ren Craremeiemeen sms Caleulated subject to qualification hereun- 
der,’in each and every article is not less than one-fourth of the factory or works 
costs of such article in its finished state 
7 - That in the calculation of such proportion ot produce or labour oï 
(8). +... not ects coomeonsmersemmeneneceu MORE OF fhe following items has been 
included dr considered : 
Manulacturer's profit or remuneration of any trader, agent, broker or other 
person dealing in the arlicles in their finished condition : royalties; cost of outside 
packages or any cost of packing the goods thereinto: any cost of conveying, 
insuring, or shipping the goods subsequent to their manufacture 
Dated at. 1 prie mt ct IS other DO Olrerotricrtreeearieee 10 
Witness : 
Signature : 
La déctaratièn en Français n’est qu'une tradue- 
lon et ne doit pas être remplie 
Je soussigné (1)... hate OC (2) Love minis ane 
ééétéheeeten sn fabricant/fOurnisseur des 
narchandises énoncées sur cette facture s'éle 
sant à…… pci , certifie que je (4 
uis autorisé,à faire et à signer ce certificat pour 
e compte. du | fabricant/fournisseur ci-dessus 
nentionné et que j'ai le pouvoir de connaître et 
‘ertifle ce qui suit : 
VALEUR 
Fee 
t. Que ladite facture est correcte en tous 
oints et contient un.état véritable et complet 
tablissant les prix payés réellement ou devant 
tre “payés, ct la quantité -réclle et le délai des 
parchandises. 
Qu’aucun engagement ou entente affectant 
* prix d'achat de ces marchandises n'a été ou 
© sera fait ou convenu entre l’exportateur et 
achoteur où par un intermédiaira par escompte, 
abais, compensation ou quelque manière que ce 
vit Autre que/ celle indiquée dans la facture ou 
omme il suit (5). 
a 
Supprimez celui des paragraphes 3 (a) ou 36) 
ui b'est pas applicable. Si le paragraphe 3 (a) 
st applicable supprimez paragraphes 4 et 5 qui 
evront être remplis si paragraphe 3 (b) cst appli- 
able. * 
3. (a) Que chaque article mentionné dans la 
ite facture a été entièrement produit ou fabriqué 
3. (b) Que chaque article mentionné dans la 
ite facture à été entièrement où partiellement 
roduit ou manufacturé en (6) same ue 
5. En ce qui concerne les artictes seulement 
roduits ou manufacturés partiellement cn (6) 
(a) Que les/ le point final de fabrication ont été 
écutés dans ce pays. 
(b) Que le montant des matières premières 
roduites en | 
dE dthaitrtettet cette retentteme nn a EL / OÙ 
travail ‘exécuté en i 
Ne tenir rire ation CAPCUÉ 
jet aux observations ci-dessous, et pour chaque 
rticle, n'est pas ‘inférieur au quart du prix de 
‘evient du dit article complètement terminé. 
(5) Que dans l'évaluation de cette proportion 
«matière première ou main-d'œuvre en 
NO EP et prirent tation AUCUN OCE 
points ci-dessous n'a été compté ou considéré : 
Bénéfice du fabricant ou rémunération de 
ommerçant, agent, courtier où autre personne 
fe ces articles manufacturés; redevances; 
aleur de l'emballage (matière première ou 
main-d'œuvre); transport, assurance ou frèt de 
ces marchandises aprés leur fabrication. 
Lime roma VAE rie tir rene 
Témoin : 
Signature 
SES Ë 
pa 
5% 
Here Msert Manager, Chief Clerk, or as the case may be. 
et indiquer Directeur, Chef Comptable, où suivant le cas. 
Here insert name of firm or company. 
let indiquer raison soctale de la maison ou Société. 
Here insert name of city and country. 
Ici indiquer ville et pays 
These words should be omitted where the manufacturer or supplier ‘himself signs the Certificate. 
Ces mots doivent être supprimés quand le fabricant où le fournisseur signe lui-même 
Here insert particulars of any special arrangement. 
Ici donner le détail de tout arrangement spécial 
Here insert name of country. 
kci ladiquer pays 
EN VENTE : MON MORIN & MILLANT, 40, RUE D'HAUTEVILLE + PARIS