a 
de remise, de rabais, de salaire, de compensation, ou d'aucune manière que ce 
soit, autre que ce qui est déclaré dans ladite facture. 
Que chaque article sur cette facture est effectivement de produit naturel 
ou fabriqué du pays spécifié sur la facture comme étant le pays d'origine, 
Que chaque produit fabriqué paraissant à la facture dans sa forme actuelle, 
prêt à être exporté au Canada, a nécessité pour être terminé une somme consi- 
dérable de travail, dans ledit pays d'origine, et que au moins le quart du coût 
de la production de ces articles est le produit de l’industrie dudit pays. 
Je soussigné, certifie que la valeur des marchandises ci-dessus, pour con- 
sommation intérieure, au temps de l'expédition, est de ...... francs, papier 
monnaie, ce qui, comparé au dollar canadien, équivaut à ........…. francs-or. 
Vatée à 1. Na 
ce jour de... 
Signature : 
Certificat Monétaire 
date 
Je certifie que la juste valeur de la monnaie en laquelle sont facturées les 
marchandises désignées à la présente jacture ou à la facture ci-annexée, est au 
cours du dollar légal canadien calculé à la date de l'exportation desdites mar- 
chandises, de .…. .…. (dollars centins) par -...… (unité monétaire 
figurant sur la facture). — 
Signature d’un Consul ou d’un Attaché (Canadien 
ou d’une Banque 
FACTURE DE MARCHANDISES ENVOYEES EN ICONSTGNATION (N.A.) 
(lieu et date d’exportation) $ 
FACTURE de PE Pie Sa EE is à ee ca a taititis apte « nier COMSIGREES 
(Nature des marchandises) 
QUE + 04/04 dia ceor srepucegern ei ten ie en LL TE Attal 4 are Mae M A dE 
(Nom de l’Exportateur) (Nom de la Ville) 
(Nom du Destinataire) (Nom de la Ville) 
:…... el qui seront envoyées par... 71 1e 
(Quelle voie) 
tr RO eee 
PAYS 
d’origine 
Marques 
et 
numéros 
ur les colis 
et a es 
Quantités et description des marchandises 
| 
Valeur des 
marchandises 
telle que vendues 
pour le commerce 
éxtérieut 
mettre 
prix | montant 
l 
La déclaration suivante doit être faite par le propriétaire exportateur, ou par 
un agent, devant un Consul Anglais ou à défaut devant le Commissaire du Com- 
merce pour le Canada, 17, Boulevard des Capucines, Paris (2e), 
Je, soussigné, (a) ... 
de (b) Pieter den Meet ete Min ele ete rein ein tele etat e a Peel EE à 
décl ire solennellement et véridiquement ce qui suit : 
1D Nom de la personme signant cette déclaration. — (b) Nom de la ville où elle est 
signée. 
|