Arbeitsamt 
Attenzeichen ..................... 
Arbeitslosmeldung am ... ee 
Mutrcag 
auf Weitergahlung der Arbeitslofen- — Krifen- — Unterftügung. 
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19... erfcheint der . 
BOB u UNd beantragt Weitergahlung der Arbeitstofen- — Krifen= — Unterftügung. An- 
ioließend an den Ießten Unterftügungsbezug hat er It. Befheinigung DOM vn . 
gearbeitet Det .................... u... UND mar während diefer 
Zeit DOM se DES Ken arbeitsunfähbig franf. Er war verfichert 
Det... See 2... Entlaffungsgrund ............. 
Der Antragfteller verfichert auf ausdrüdlidhes Befragen, daß fi im übrigen in [einen Verhültniffen 
und denen feiner Angehörigen feit dem legten Uuterftügungsbezug — nichts — nur folgendes — geändert hat 
und daß er insbefondere keinerlei Renten bezieht: .................. 
(Unterichrift des Angeftellten des Mrbeitsamts) 
(Unterfchriit he Antraaitellers) 
Mulage 8 
AV 3 (Din A 5) 
Bitte wenden 
NRücjieite 
Berfügung 
OD nn 
1. Eine neue Anwartichaft {ft nicht erfüllt, 
9. Arbeitslosmeldung aM... Ublauf der ............. Tage Wartezeit AM 
3. Arbeitslofen- — Krifenunterftügung — iit weiter zu zahlen nad Lohnklaffe ........................... In Höhe 
DON nz RM wödhentligh ab... a... für Tängftens ....................... Tage. 
4. Weitergahlung auf Zahlbogen verfügen. 
5. Anmeldung zur Kranfentkaffe, 
6. 3. d. fd. Borgängen. 
Der VBorlikende