4. Gehören zu Ihrer Wohnung ausschließlich zu Gewerbezwecken benutzte 
Räume? Wenn ja: Was für welche? 
5. a) Wird in Ihrer Wohnung Gas benutzt? Zur Beleuchtung? Zum 
Kochen, Heizen Zu gewerblichen Zwecken? 
b) Wird in Ihrer Wohnung elektrisches Licht benutzt? 
c) Hat Ihre Wohnung Zentralheizung? 
6. Mietpreis. 
NB. Die folgenden Fragen sind nur für Mietwohnungen zu beantworten und zwar 
ist nur der W o h n u n g s Mietpreis anzugeben, also ohne die Miete für etwa zur 
Wohnung gehörende Gewerbcräunie (Ziffer 4). — Wo eine Ausscheidung nicht 
möglich ist, ist die Eintragung ganz zu unterlassen. 
a) Wieviel bezahlen Sie an Wohnungsmiete (ohne etwaige besondere Entschädigungen 
— Ziffer 6b —)? Mk. Pfg. für welchen Zeitraumi)? 
b) Zahlen Sie außerdem an den Vermieter noch besondere Entschädigungen? 
und zwar 
für Wasser 
Mk. - 
Pfg. für welchen Zeitraum^) ? 
für Kehrichtabsuhr. . , 
Mk. 
Pfg- „ 
für Kaminreiniguug . . 
Mk. .. 
•• n n ii 
für 
Mk. - 
Psg- „ 
für 
Mk. 
Pfg- n 
für 
Mk. 
Psg- „ 
Name des Haushaltungsvorstandes: 
Beruf und Berufsstellung: 
1 Angabe, ob für 1 Jahr, l Vierteljahr, 1 Monat oder t Woche.