ANNEXE N° 7
Modèle !. (Verso)
III. Economies.
Nom et prénoms de
toutes % PEVANSS LIVRETS | RENTES | DÉPOTS | Lors DE TITRES OUI Divers
du ménage. D’ÉPARGNE BELGES EN BANQUE VILLE CRÉANCES
IV. — Cultures. — Cultivez-vous pour votre ménage seulement ?........Terres en
location :........ares. Terres en propriété :..…...….ares. Etendue des cultures maraî-
chères: ares.
V. — Chevaux, bétail, volailles, ete.
{ chevaux :.……. vaches :.…... brebis :..... pigeons :...…
; ana " chiens, autres que
Nombre ) bœufs de trait :..……. génisses :..…. chèvres :..... le chien de labeur (+
de ânes : .….….. veaux :...... poules et autres volailles :..…....….
poneys et _mulets:...., porcs :.. -. lapins :.….. ruches*...…….…
VI. — Revenus divers (par quinzaine — 2 semaines).
NOM ET PRÉNOMS PEN SECOURS AUTRES
DES SALAIRE = COMMERCE ENSIONS de bureau de ddr
MEMBRES DU MÉNAGE ET RENTES) bienfaisance SFCO sn
Je déclare par ma signature donnée librement que, ni moi, ni mon épouse, ni mes
enfants, ni aucune des personnes vivant actuellement sous mon toit et faisant partie
de mon ménage, ne possédons d’autres biens en propriété ou en location, ni d’autres
ressources que ceux énumérés ci-dessus.
Je m’engage à faire connaître de suite les changements survenus dans la compo-
sition ou les ressources de mon ménage. ; ,
Je m’engage à restituer au Comité local de Secours toutes les sommes que je pourrais
avoir touchées de ce Comité, à partir de la date de la présente déclaration, si le Comité
peut en prouver la fausseté. ; A ;
J’autorise M. le Président du Comité local de Secours à faire vérifier l’exactitude
de ma déclaration notamment auprès des banques, de l’Administration communale,
de la Caisse d’Epargne, du cadastre, des contributions, de l’enregistrement, des hypo-
thèques, des notaires et des patrons. 3 ;
Les délégués du Comité local, du Comité provincial et du Comité National peuvent
centrôler ma déclaration par les visites à mon domicile.
ertridramneennnie nes! 1O5 roro rercowa tee Netenanet UN
Vérifié et certifié exact, Signature,
Le Contrôleur.
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, N. B. — Le déclarant qui ne sait pas signer apposera une croix à l’endroit de sa
signature en présence de deux témoins.
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