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Modèle du certificat d’origine 
(recto) 
, 
Swiadectwo Pochodzenia. 
!zba Handlowa i Przemystowa were 
14 podstawie wiarogodnych dokumentôw, prze- 
UORONYER DEEE Pitt three terne 
kupca 
| ZAMNLESZKAÏEBO Worms 
przemystowca 
itwierdza, ze ponitej wyszczegôlnione towary, 
wysylane do Polski pod adresem p 
kupca 
przemystowca 
drogg ladowg .metrmamenteus 
v 
5 SIAUKIOTE retirent trenniattantion 
3a produktami ; 
pochodzenia 
a) francuskiego, 
przemystu 
5) PFZEEWOIZONEM W.…mereuremennenmenentennnenene 
! 2e nie mniej jak 50 0/0 ogôlnej wartoéci 
towaru przypada na koszta robocizny i suro- 
wcôw francuskich. 
NO. POFZZAKOWY re 
je d'ordre remontent 
Je ln Chambre de Commerce 
qui délivre le certificat! 
Certificat d'Origine 
La Chambre de Commerce de uote 
ertifie sur la base des documents dignes de for 
présentés par M__. 
sommerçant 
domicilé à... ……. ire 
ndustriel 
jue les marchandises mentionnées ci après, expé- 
liées en Pologne à l'adresse de M 
commerçant ” 
à St rec meia 
‘ndustriel 
cheminde fer 
par mme OM, du bateau 
bateau 
soat des! produites utmed hits 
d'origine 
a) fraquisé  artaenemmetonthqtiimain 
d'industrie 
ht irratstorntés 0 inathaie émememenetmntenten 
et qu’au moins 50 0/0 de la valeur totale de 
la marchandise représente le coût de la main- 
d'œuvre et de matières premières françaises. 
ere Pr eee se = 7 
ee osé 1 rodzaj Lu ; ; TR aga /aga : 
Znaki i eu przesylek | Wyszczegôlnienic towaru bratto netto { Wartosc : 
Nombre « Nature Désignation Poids Poids 
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Masguaet Ne de l'envoi: de la marchandise brut net a 
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en Lu 
Podpis 
Signature