Bundesrätliche Verordnung vom 
30. Dezember 1913, Art. 28. 
Mitgliedschaftsausweis. 
(Grundlage für die Freizügigkeit nach Art. 7, Absatz 3 des Bundesgesetzes.) 
Mitglied geboren am 
Beruf bisheriger Wohnort 
ist in unsere Kasse eingetreten am 19.. 
als Ziiger aus der Kasse kommend*) 
als neu aufgenommenes Mitglied*) 
und war bei uns versichert für 
Arzt- und Arzneikosten, voll*), zu Dreivierteilen*) 
Fr tägliches Krankengeld*) 
Ununterbrochene Mitgliedschaft in unserer Kasse bis 
am 19 
Der Austritt erfolgte: aus statutarischen Gründen zufolge: 
Wegzug*) 
Berufsänderung*) 
Anstellungsänderung*) 
wegen: Auflösung der Kasse*) 
Verlust der Anerkennung*) 
Das Mitglied ist in den letzten 540 Tagen vor seinem Austritt von unserer 
Kasse unterstützt worden (es sind nur die Tage zu zählen, an denen das Mit 
glied wenigstens die gesetzlichen Leistungen, nämlich Arzt- und Arzneikosten 
voll oder, im Falle des Art. 13, Abs. 4, des Gesetzes, zu Dreivierteilen oder Fr. 1 
Krankengeld bezogen hat.) 
Vom 
19 
.. bis 
19 
Vom 
19. 
.. bis 
19 
Vom 
19... 
.. bis 
19 
Vom 
. ... 19. . 
. bis 
19 
Besondere Bemerkungen: 
den 
*) Das nicht Zutreffende streichen. 
(Dieser Ausweis ist aufzubewahren.)