Bundesrätliche Verordnung vom
30. Dezember 1913, Art. 28.
Mitgliedschaftsausweis.
(Grundlage für die Freizügigkeit nach Art. 7, Absatz 3 des Bundesgesetzes.)
Mitglied geboren am
Beruf bisheriger Wohnort
ist in unsere Kasse eingetreten am 19..
als Ziiger aus der Kasse kommend*)
als neu aufgenommenes Mitglied*)
und war bei uns versichert für
Arzt- und Arzneikosten, voll*), zu Dreivierteilen*)
Fr tägliches Krankengeld*)
Ununterbrochene Mitgliedschaft in unserer Kasse bis
am 19
Der Austritt erfolgte: aus statutarischen Gründen zufolge:
Wegzug*)
Berufsänderung*)
Anstellungsänderung*)
wegen: Auflösung der Kasse*)
Verlust der Anerkennung*)
Das Mitglied ist in den letzten 540 Tagen vor seinem Austritt von unserer
Kasse unterstützt worden (es sind nur die Tage zu zählen, an denen das Mit
glied wenigstens die gesetzlichen Leistungen, nämlich Arzt- und Arzneikosten
voll oder, im Falle des Art. 13, Abs. 4, des Gesetzes, zu Dreivierteilen oder Fr. 1
Krankengeld bezogen hat.)
Vom
19
.. bis
19
Vom
19.
.. bis
19
Vom
19...
.. bis
19
Vom
. ... 19. .
. bis
19
Besondere Bemerkungen:
den
*) Das nicht Zutreffende streichen.
(Dieser Ausweis ist aufzubewahren.)