— 84 —
Modèle du certificat d’origine
(recto)
,
Swiadectwo Pochodzenia.
!zba Handlowa i Przemystowa were
14 podstawie wiarogodnych dokumentôw, prze-UORONYER
DEEE Pitt three terne
kupca
| ZAMNLESZKAÏEBO Worms
przemystowca
itwierdza, ze ponitej wyszczegôlnione towary,
wysylane do Polski pod adresem p
kupca
przemystowca
drogg ladowg .metrmamenteus
v
5 SIAUKIOTE retirent trenniattantion
3a produktami ;
pochodzenia
a) francuskiego,
przemystu
5) PFZEEWOIZONEM W.…mereuremennenmenentennnenene
! 2e nie mniej jak 50 0/0 ogôlnej wartoéci
towaru przypada na koszta robocizny i surowcôw
francuskich.
NO. POFZZAKOWY re
je d'ordre remontent
Je ln Chambre de Commerce
qui délivre le certificat!
Certificat d'Origine
La Chambre de Commerce de uote
ertifie sur la base des documents dignes de for
présentés par M__.
sommerçant
domicilé à... ……. ire
ndustriel
jue les marchandises mentionnées ci après, expéliées
en Pologne à l'adresse de M
commerçant ”
à St rec meia
‘ndustriel
cheminde fer
par mme OM, du bateau
bateau
soat des! produites utmed hits
d'origine
a) fraquisé artaenemmetonthqtiimain
d'industrie
ht irratstorntés 0 inathaie émememenetmntenten
et qu’au moins 50 0/0 de la valeur totale de
la marchandise représente le coût de la maind'œuvre
et de matières premières françaises.
ere Pr eee se = 7
ee osé 1 rodzaj Lu ; ; TR aga /aga :
Znaki i eu przesylek | Wyszczegôlnienic towaru bratto netto { Wartosc :
Nombre « Nature Désignation Poids Poids
; v ;
Masguaet Ne de l'envoi: de la marchandise brut net a
tests ph Ms sai ag _ a ietrsderntee ee
en Lu
Podpis
Signature
