2

fdel
Nr. J Nr.

Steuer⸗

Zu- und Vorname,
Firma, Behoͤrde,
Wohnort,
Ort der Leitung,
Sitz, Straße,
Hausnummer
des Schuldners

laut
An⸗

eige
vom

Dividenden, Zinsen,
Ausbeuten usw.
(F 83 Abs. I Nr. 1
E. St. G.)

Hohe der Fällig⸗
Aus⸗keits⸗
chüttung tag

Steuer⸗
zetrag

—

APp

3

Ausschüttungen
an stille Gesellschafter
(683 Abs. 1 Nr.2
E. St. G.)

Höhe der
Aus⸗
schüttung

Faällig⸗
eits⸗
tage!

Steuer⸗
betrag

5

Apf
10

Zinsen
aus Anleihen usw.
(5 83 Abs.1 Nr. 3
E. St. G)

Betrag
der
Zinsen

Zins⸗
termin
der
Zduld⸗
ver⸗
schrei⸗
ungen

Zteuer⸗
—

—D

upf.
13

*

10