Arbeitsamt u
Nebenftelle

Mitenzeichen .......

MNusgegeben am

Gemeinde

Ergänzungsanirag
auf Zrijenunterffüßung.

(Nach 8 101 des Gefeges vom 16. Iuli 1927 über Arbeitsvermittiung und Arbeitslofenverficherung it für die Gemährung
der Krifenunterftüigung die Bedürftigkeit nachzumweijen. Bet Rückgabe des Antrags find Rentenpapiere, Lohnbejheinigungen
der Anaehörigen oder fonitige Unterlagen über die ESintommens- und Vermögensverhältniffe vorzulegen).

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Name:

NRornamen:

1.

Beruf erlerNiet

in den legten 2 Jahren ausgeübt

2, Haben Sie oder einer der mit Ihnen im gleiden Haushalt lebenden Angehörigen
 (Ehegatte, Eltern, Boreltern, Abkömmlinge):
a) Bermögen (Wertpapiere, Hypotheken, Bank- und Sparkafjenguthaben,
Darlehnsforderungen u[w). MWieyielP ee
b) Haus- und Grundbeji6? Wert insgefamt? u Steuer:
wmert des HausbefißeS ? u... Belaftung allgemein?
u Hypothefenbelaftung? ..................
c) Einfünfte aus Stiftungen, privaten Zuwendungen? 5
d) Benfion, Ruhegeld? ‚00000
e) Handel oder Gewerbe? .......
f) Hausmannspoffen, Hausverwaltung oder eine fonftige
Nebenbefhäffigung ? .....................
g) Einkünfte aus Vermietung ?
h) Unterhaltsrente vom gefchiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten?

geb.

i) Sonitiaes Eintommen?..

3 Gaben Sie Gefichwiiter, die mit Ihnen im gleiden Haushalt leben und keine eigenen Einnahmen haben? welche?

3 verfichere, die vorftehenden Angaben der Wahrheit gemäß gemadt zu haben und verpflichte
mich, jede Veränderung in den Einfommensverhältniffen fofort dem Arbeitsamt anzuzeigen. Mir ift bekannt,
dak unrechtmäßiaer Bezua von Unterftükgung Itrafrechtlidh verfolgt wird.

 ntertchrift. des Antraaitellers).

MUulage 7
AV 2 (Din A 4}