13. Mit welchen Angehörigen leben Sie in häuslidher Gemeinfchaft? (fiehe Ziffer 12, Angabe der Hd. Mr.)
14. in Beantragen Sie Famitienzufgläge? (Ziffer 12, Angabe der Hd. Me) a

15. Haben Sie oder einer der unter 12 aufgeführten Angehörigen:
a) Selbfitbewirt{dhafteten Cigenbefig? — Sa. — Nein. — Wer it Eigentümer? ss
Sn welder Gemarkung liegt der Bf? au „ Größe in Ar, Hektar, Morgen,
Ader oder Scheffelt an BD er Wiele, Wald,
Barten oder Nebengelände.
b) Bacdhtland? — Ja. — Nein.
In weldher Gemarfung Zaun Größe in Ar, Hektar, Morgen, Acer oder Scheffel:
a FD ae DB se BAD tert Garten oder Neben:
gelände.
Zu a und b: Zahl der befhäftigten MUrbeitsfräfte ......................, Davon Familienmitglieder uns
BiehDBeEftAN DE ae BED a DD ee Kühe, ...................... Mälber,
er JUNgOiED, a SOME ae Biegen, ............ Schafe,
Federvieh. |
*) einen Gewerbebetrieb? — Ja. — Nein.
Inhaber des Betriebes: ....... ee Sig Des BetriebeS Las
U te Yhrlicher Umfaß I a RM, Zahl der befchäftigten Arbeitsfräfte
 : .........., davon Familienmitglieder „ss
16. Haben Sie einen Wandergewerbejdhein? — Ida. — Nein.
17.*) Haben Sie gegen einen der unter 12, aufgeführten Angehörigen oder eine fonftige Berfon (unehelicher
Bater) einen Unterhaltsanfprug? .....
Bezieht Ihr Ehegatte Arbeitslofen= oder Krifenunterftügung? — Ia. — Nein,
Bei welchem UMte? Le ee In welder Höhe?
Welches Eintommen hat Ihr Ehegatte ?:;
AB 1 SE
b) aus RMeNLe aus
ec) aus Rapitalvermögen ..................44.
d) fonftigeS 2...
Bei welcher Krantkenkafje waren Sie vor Ihrer Arbeitslosmeldung gegen Krankheit verliert? .................

3 verfichere, fämtliche vorffehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben, und
verpflihte mich, jede Beränderung fofort dem Arbeitsamt anzuzeigen, insbejondere Bejchäftigungen
jeglicher Art und Dauer, gleihviel, ob für fie eine Entjhädigung gewährt wird oder nicht. Mir {ff
befannt, daß underechtigfer Bezug von Anterffüßung oder der DBerfuch. unberechtigt joldhe zu erlangen,
frafrechtlich verfolgt wird.
3 bin davon verffändigt worden, daß meine Anwartkfchaft für die Invaliden-, Angeftelltenoder
 Knappfjdhafts-Penfionsverfiderung DOM... ab gefährdet ft, und daß ih mid
vor Ablauf diejer Frilt wegen Nebernahme der Berfidherungsbeifräge an das Arbeitsamt...
zu wenden habe.
Das Merkblattf für AUrbeitsloje habe ih erhalten und von deffen‘ Inhalt Kennfnis genommen,
insbejondere davon, daß ih während des Laufs der Wartezeit oder einer Sperrfriff verpflichtet bin,
mich regelmäßig den vom Arbeitsamt vorgeichriebenen Meldungen auf dem Arbeitsnachweis zu
unterziehen.
Weiter ift mir bekanufgegeben worden, daß id mich während der Dauer des Berfahrens eines
von mir eingelegfen Rechtsmitfels gegen die völlige oder feilweije Berfagung der Anterftükung ebenjalls
 den vorgefhriebenen Meldungen beim Arbeitsamt zu unterziehen habe.
Ueber die Rechtsfolgen bei Arbeitsverweigerung bin ich belehrt worden.

Unterfchrift des Beamten des AUrbeitsamts

Ynterichrift des Antraaftellers

En ———
*) Braucht nur von Verfonen unter 17 Aahren oder hei Anträgen auf Krifenunterftübung beantmortet zu merden.