Arbeitsamt ........
Nebenftelle

Attenzeichen ........ a
Ausgegeben am ..

Bemeinde

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Ergänzungsanirag
auf &rijenunferffüßung.

(Na 8 101 des Gefeßes vom 16. Juli 1927 über Arbeitsvermittlung und Arbeitslofenverfidherung ift für die Semwährung
der Krifenunterftügung die Bedürftigkeit nacdhzuweijen. Bet Rücgabe des Antrags find Rentenpapiere, Lohnbeidheinigungen
der Anaehöriaen oder fonftiae Unterlagen über die Einfommens- und VBermögensverhältniffe vorzulegen).

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Beruf erlernter nn

in den legten 2 Jahren ausgeübt

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Haben Sie oder einer der mit Ihnen im gleiden Haushalt lebenden Angehörigen
 (Ehegatte, Eltern, Boreltern, Abkömmlinge):
a) Bermögen (Wertpapiere, Hypotheken, Bank: und Sparkaffenguthaben,
Darlehnsforderungen uf). Wieviel? „................
b) Haus- und GrundbefiG? Wert insgefamt?
mert des HausbefißeS Pe
u. Hopothefenbelaftung ?
c) Einfünffe aus Stiftungen, privafen Zuwendungen?
d) Penfion, Ruhegeld? „0.0
e) Handel oder Gewerbe ?....
f) Hausmannspoffen, Hausverwaltung oder eine fonffige
Nebenbejhäftigung ? ...............
g) Einkünfte aus Vermietung?
h) Unferhaltsrtente vom gejchiedenen oder getrennt lebenden Chegatten?

i) Sonftiges Eintommen?..

3. Haben Sie Geichwifter, die mit Ihnen im gleidhen Haushalt leben und keine eigenen Einnahmen haben? weldh:?

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IG verfichere,‘ die vorftehenden Angaben der Wahrheit gemäß gemacht zu Haben und verpflichte
mich, jede Veränderung in den Einkommensverhältniffen fofort dem Arbeitsamt anzuzeigen. Mir ift hekannt,
daß unrechtmäßiager Bezug von Unterftükgung Itrafrechtlicdh verfolgt wird.

(Unterfchrift des Antraaitellers).

Anlage 7
AV 2 (Din A 4)