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Fragebogen. 
Bei den mit * versehenen Fragen bitte das jeweils Zutreffende zu unterstreichen!) 
des 
1. Name Befragten: 
2. In welchem Jahre und wo sind Sie geboren ? 
3. Geschlecht und Familienstand: männlich* — weiblich* —; ledig* — ver 
heiratet* — verwitwet* — geschieden* — eheverlassen*. 
4. Früherer Beruf: 
5. Wieviel Kinder? Deren Alter: Deren Verdienst: 
6. Beruf des Mannes: 
7. Sind Sie als Fabrik- oder Heimarbeiter beschäftigt? 
8. Was fiir eine Arbeit verrichten Sie (z. B. Zigarettenmachen, Kartonnagen- 
anfertigen, Tabakschneiden usw.) ? 
9. Stehen Sie noch im Lehrverhältnis? 
10. Durchschnittlicher Wochen verdienst im letzten Jahre: 
11. Durchschnittlicher Jahr es verdienst: 
12. Haben Sie noch einen Nebenerwerb? 
13. Erhalten Sie eine Unterstützung und in welcher Höhe? 
14. Wohnen Sie in: eigener Wohnung* — bei den Eltern* -— bei Verwandten* — 
in Aftermiete* — in Schlafstelle*? 
15. Wieviel Räume hat die Wohnung? 
16. Wieviel Personen schlafen in der Wohnung? 
17. Mit wieviel Personen schlafen Sie in demselben Raume ? 
18. Was zahlen Sie monatlich an Miete, Schlafgeld bezw. Kostgeld? 
19. Waren Ihre Eltern schon in der Zigarettenindustrie tätig? 
Besondere Bemerkungen bitte auf die Rückseite des Bogens zu schreiben!