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Fragebogen.

Bei  den  mit  *  versehenen  Fragen  bitte  das  jeweils  Zutreffende  zu  unterstreichen!)
des
1.  Name  Befragten:
2.  In  welchem  Jahre  und  wo  sind  Sie  geboren  ?
3.  Geschlecht  und  Familienstand:  männlich*  —  weiblich*  —;  ledig*  —  verheiratet* ­
  —  verwitwet*  —  geschieden*  —  eheverlassen*.
4.  Früherer  Beruf:
5.  Wieviel  Kinder?  Deren  Alter:  Deren  Verdienst:
6.  Beruf  des  Mannes:
7.  Sind  Sie  als  Fabrik-  oder  Heimarbeiter  beschäftigt?
8.  Was  fiir  eine  Arbeit  verrichten  Sie  (z.  B.  Zigarettenmachen,  Kartonnagenanfertigen,
  Tabakschneiden  usw.)  ?
9.  Stehen  Sie  noch  im  Lehrverhältnis?
10.  Durchschnittlicher  Wochen  verdienst  im  letzten  Jahre:
11.  Durchschnittlicher  Jahr  es  verdienst:
12.  Haben  Sie  noch  einen  Nebenerwerb?
13.  Erhalten  Sie  eine  Unterstützung  und  in  welcher  Höhe?
14.  Wohnen  Sie  in:  eigener  Wohnung*  —  bei  den  Eltern*  -—  bei  Verwandten*  —
in  Aftermiete*  —  in  Schlafstelle*?
15.  Wieviel  Räume  hat  die  Wohnung?
16.  Wieviel  Personen  schlafen  in  der  Wohnung?
17.  Mit  wieviel  Personen  schlafen  Sie  in  demselben  Raume  ?
18.  Was  zahlen  Sie  monatlich  an  Miete,  Schlafgeld  bezw.  Kostgeld?
19.  Waren  Ihre  Eltern  schon  in  der  Zigarettenindustrie  tätig?
Besondere  Bemerkungen  bitte  auf  die  Rückseite  des  Bogens  zu  schreiben!