272 LES SECOURS DE CHOMAGE PENDANT L'OCCUPATION ALLEMANDE 
Modèle [. (Recto) 
ComITÉ NATIQNAL DE SECOURS ET D’ALIMENTATION 
Comité Provincial de......…...........- Comité local de... No 
Déclaration de Ressources 
Nom du chef d€ MÉNAGC :.+e+02+ee een cree eee ce cet PTÉNOUS :°5nen rene tienne trans 
PSE ei riremantitsnntthane | encoooeoonariRt 
COMPOSITION DE LA FAMILLE 
QUALITÉ PRÉNOMS Date de |  Proression OBSERVATIONS 
naissance 
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4e ct. 
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(5L: 
Autres \ 9 
membres. ) 
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QUESTIONNAIRE 
I. — Êtes-vous propriétaire de la maison que vous habitez ?............ Est-elle 
exempte de la contribution personnelle ?.................…...... Cette maison est assurée 
pour fr... hypothéquée de fr... par acte reçu par le notaire... 
II, — Autres immeubles en propriété. 
MONTANT DE Nom DU 
SITUATION = L’ASSURANCE NOTAIRE 
NATURE COMMUNE ÉTENDUE OU VALEUR = HyporTn. ET DATE 
RUE, N° CADASTRALE DE L’ACTE 
Maison........- 
Maison......... 
Maison... ... 
Terrain à bâtir . 
Terres données en 
location ...... 
RSESSE TS A