272 LES SECOURS DE CHOMAGE PENDANT L'OCCUPATION ALLEMANDE
Modèle [. (Recto)
ComITÉ NATIQNAL DE SECOURS ET D’ALIMENTATION
Comité Provincial de......…...........- Comité local de... No
Déclaration de Ressources
Nom du chef d€ MÉNAGC :.+e+02+ee een cree eee ce cet PTÉNOUS :°5nen rene tienne trans
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COMPOSITION DE LA FAMILLE
QUALITÉ PRÉNOMS Date de |  Proression OBSERVATIONS
naissance
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4e ct.
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(5L:
Autres \ 9
membres. )
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QUESTIONNAIRE
I. — Êtes-vous propriétaire de la maison que vous habitez ?............ Est-elle
exempte de la contribution personnelle ?.................…...... Cette maison est assurée
pour fr... hypothéquée de fr... par acte reçu par le notaire...
II, — Autres immeubles en propriété.
MONTANT DE Nom DU
SITUATION = L’ASSURANCE NOTAIRE
NATURE COMMUNE ÉTENDUE OU VALEUR = HyporTn. ET DATE
RUE, N° CADASTRALE DE L’ACTE
Maison........-Maison.........

Maison... ...
Terrain à bâtir .
Terres données en
location ......
RSESSE TS A