Arbeitsamt .................000
AUftenzeichen ..........
Antrag
auf Zuftändigkeitserflärung eines anderen Arbeitsamtes.
a BOLNAME as geb, aM
BE a (Ds verbh., verw., gefch., getrennt lebend, Wohnung
(genaue Angabe)
(Eltern, Berwandten, frember. eigener Hausftand)
gemäß S 168 Albf. 3 UABADBG. für zuftändig zur Gewährung
das Yrbeitsamt .................000
der Arbeitslojenunterftükung zu erklären.
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Er beftätigt, davon unterrichtet zu fein,
„ daß er Gefahr laufe, am NEUEN Wohnort nicht unterftüßt zu werden, wenn er dorthin reife, ehe fein Antrag
genehmigt ift,
2. daß er aus diefem Anlaß Reifeloften nicht zu beanfpruchen habe.
ven
es 19.
(Unterichrift des Antragftellers bezw. des aufnehmenden Angeftellten)
Mulage 11
AV 12 (Din A 4)
Menden