20 
AA Pf. ist ein⸗ 
heute 
abgeführt worden. 
Gier ist der Zahlungsweg anzugeben) 
Der Steuerabzug (in den Fällen à oder 0) ist mit 
ertrag von MA.AM unterblieben, weil 
Der Betrag von 10 v. H. des Kapitalertrags — 
behalten und an das Finanzamt (Finanzkasse). 
Es wird hiermit nach bestem Wissen und Gewissen versichert, daß vorstehende An— 
gaben vollständig und richtig sind. 
n 
19 
Unterschrift, Name, Firma) 
An das Finanzamt 
Vereinnahmt am 19 
— 7 — Vf. 
Bezeichnung und Nummer des Einnahmebuchs VBy 
Als Zahlungstag gilt 
der 
19 
Mamenstzeichen des Schalterbeomten)