20*

Az  orvosok  bejelentő  lapja  a  következő  szövegezéssel  bir:

Dér  Meldezettel  dér  Arzte  hat  folgende  Fassung:

Mezőgazdasági  balesetjelentés  II.
Meldung  iiber  landwiríschaftliche  Unfalle  II.
Kinek  a  gazdaságában  történt  a  baleset:
In  wessen  Wirtschaft  hat  sich  dér  Un  fali  ereignet  ?
Mely  községben  vagy  pusztán  ?
In  welcher  Gemeinde  oder  Puszta  ?
A  sérült  vezeték-  és  keresztneve:
Famüien-  und  Taufnamen  des  Verletzten:
A  sérülés  időpontja:  190  év
hó  nap.
Zeüptmkt  dér  Verletzung:  am  -ten  190...
A  kórlefolyás,  eredménye:
Ergebnis  des  Krankheitsprozesses:
A  sérült  meghalt-e  és  mikor?
Ist  dér  Verletzte  gestorhen  und  wann  ?
Ha  a  sérült  felgyógyult,  hány  napi,

vagy  hány  heti  munkaképtelenséget
szenvedett  ?
Wenn  dér  Verletzte  genesen  ist,  wie  viel  Tagé
oder  Wochen  hindurch  war  er  arbeitsunfahig  ?

Régi  munkaképességét  egészen  visszanyerte-e,
vagy  csak  részben,  vagy  pedig  teljesen
munkaképtelen  lett-e  ?
Hat  er  seine  friihere  Arbeitsfáhigkeit  ganz  wieder  erlangt
  oder  nur  zmn  Theü,  oder  ist  er  gdnzlich  arbeitsunfahig ­
  geivorden?
Ha  a  sérült  más  által  kezeltetik  tovább,  mely
orvos  vagy  mely  kórház  folytatja  a  kezelést  ?

Wenn  dér  Verletzte  durch  jemand  andern  weiter  behandelt
  wird,  welcher  Arzt  oder  welches  Spital  setzi  die
Behandlung  fórt  ?
190  évi  hó  n.
am  -ten  190

aláírás.
Unterschrift.

Mezőgazdasági  balesetjelentés  I.
Meldung  iiber  landwirtschafüiche  Unfalle  1.
Kinek  a  gazdaságában  történt  a  baleset:..
In  wessen  Wirtschaft  hat  sich  dér  Unfall  ereignet  ?
Mely  községben  vagy  pusztán:
In  welcher  Gemeinde  oder  Puszta  ?

Hol  történt  a  baleset  (udvaron,  szérűn,  istállóban,
szántóföldön,  erdőben,  legelőn,  stb.):
Wo  hat  sich  dér  Unfall  ereignet  (im  Hofe,  auf  dér  Tenne,  im
Stdlle,  auf  dem  Acher,  im  Walde,  auf  dér  Weide  usw.J
A  sérült  vezeték-  és  keresztneve:  életkora  év,
f  (nos,  nőtlen,
családi  állapota  özvegy,  hajadon,  -
elvált)
Famüien-  und  Taufnamen  des  Verletzten:  Lehensalter  Jahre,  Familienstand
(verheirathet,  ledig,
vcrwitwet,  geschiedenj

A  sérült  keresetéből  élő  családtagok  száma:  kiskorú  gyermek

férj
(após,  testvér  vagy
SZUtO  anyós)  egyéb  rokon.
Anzahl  dér  vöm  Erwerbe  des  Verletzten  lebenden  Familienglieder:  minderjdhrige  Kinder,  .
'(Rrau  PUpv-h  éSchwiegervater  (Geschwister  oder
Mann),  ,  l^Ucrn  Schwiegcrmutter),  sonslige  Verwandte).
A  sérülés  időpontja:  190  év,  ....'.  hó  ...
Zeitpunkt  dér  Verletzung:  am  ..  ten  —  190...

.óra.

délelőtt
•  na P  délután  -
mittags  Uhr,

Mily  munka  közben  érte  a  sérültet  a  baleset:  ...
Bei  welcher  Ariéit  hat  dér  Unfall  den  Verletzten  betroffen?
A  baleset  oka  és  részletes  leírása:
Ursache  und  detaillirte  Beschreíbung  des  Unfálls:

A  sérülés  neme:  ....  A  sérült  testrész  megnevezése:
(égett,  zúzott,  vágott  seb,  stb,)
Gattung  dér  Verletzung:  Benennung  des  verletzten  Körpertheils:
(Brand-,  Schnittnmnde,  Kontusion  usw.)
A  sérült  a  baleset  következtében  meghalt-e?  Előreláthatólag  mennyi  időbe  kerül  a
sérült  felgyógyulása  ?
Ist  dér  Verletzte  zufolge  des  Unfalles  gestorben?  Wie  viel  Zeit  hraucht  voraussichtlich  die
Genesung  des  Verletzten  ?..  —  —
Ha  a  sérült  ápolásra  valamely  kórházba  szállíttatott,  mely  kórházba  ?
Wenn  dér  Verletzte  zűr  Pflege  in  ein  Spital  überführt  wurde,  welches  ist  das  ?
Tagja-e  a  sérült  valamely  munkáspénztárnak  vagy  egyletnek  és  melyiknek?  1
Ist  dér  Verletzte  Mitglied  einer  Arbeiterhasse  oder  eines  Vereines,  und  welcher  ist,  das  ?

190  évi  hó  n.
am  •ten  190  —

aláírás.
Unterschrift.

Ezzel  lényegében  azonos  a  kórházaknak  bejelentő  lapja
azokban  az  esetekben,  mikor  a  sérült  előleges  orvosi  kezelés
nélkül  mindjárt  a  kórházba  szállittatik.  Ha  a  sérültet  más  orvos
megelőzőleg  már  kezelte,  akkor  a  kórházak  a  beteg  felgyógyulásáról ­
  a  következő  mintájú  jelentést  terjesztik  be  :

Kórházak  mezőgazdasági  balesetjelentése.

A  kórházi  nyilvántartás  folyó  száma  :
A  sérült  a  kórházba  szállítás  előtt  mely  orvos,
vagy  mely  más  kórház  által  kezeltetett  ?
Kinek  a  gazdaságában  történt  a  baleset:
Mely  községben  vagy  pusztán  I
A  sérült  vezeték-  és  keresztneve:
A  sérülés  időpontja:  190  év
hó  nap.
A  kórlefolyds  eredménye:
A  sérült  meghalt-e  és  mikor?
Ha  a  sérült  felgyógyult,  hány  napi,
vagy  hány  heti  munkaképtelenséget
szenvedett  ?
Régi  munkaképességét  egészen  visszanyerte-e,
vagy  csak  részben,  vagy  pedig  teljesen
munkaképtelen  lett-e  ?  _
Ha  a  sérült  újból  más  orvos  által  kezeltetik
tovább,  vagy  más  kórházba  vétetett  fel,
mely  orvos  vagy  mely  kórház  folytatja  a
kezelést  ?
190  évi  hó  n.

kórházi  bélyegző.

Wesentlich  identisch  ist  dér  Meldezettel  dér  Spitaler  für  den
Fali,  als  dér  Verletzte  ohne  vorherige  árztliche  Behandlung  sofort
ins  Spital  gebracht  wurde.  Wenn  dér  Verletzte  vorhergehend  bereits
von  einem  anderen  Arzte  behandelt  wurde,  reichen  die  Spitaler
über  die  Genesung  des  Kranken  ihre  Meldung  auf  folgendem  Formulare
  ein:

Meldung  dér  Spitaler  über  landwirtschaftliche
  Unfalle.
Lauf.  Zahl  dér  Spitals-Evidenzhaltung:
Von  welchem  Arzte  oder  in  welchem  andern
Spitale  wurde  dér  Verletzte  vor  dér  Ueberführung
  ins  Spital  behandelt?  —
In  messen  Wirtschaft  hat  sich  dér  Unfall
ereignet  ?
In  welcher  Gemeinde  oder  Puszta  ?
Familien-und  Taufnamen  des  Verletzten:
Zeitpunkt  dér  Verletzung:  am  -ten
190......
Ergebnis  des  Krankheits-Pi  ozesses:
Ist  dér  Verletzte  gestorben  und  mann?
Wenn  dér  Verletzte  genesen  ist,  wie  viel  Tagé
oder  wie  viel  Wochen  hindurch ­
  war  er  arbeitsunfahig  ?
Hat  er  seine  friihere  Arbeitsfdhigkeit  ganz
miedererlangt  oder  nur  zum  Theü,  oder  ist
er  gdnzlich  arbeitsunfahig  geworden  ?
Wenn  dér  Verletzte  nochmals  durch  einen  andern ­
  Arzt  weiter  behandelt  wird  oder  in  ein
anderes  Spital  aufgenommen  wurde,  welcher
Arzt  oder  welches  Spital  setzt  die  Behandlung ­
  fórt?
-ten  190

SpHals-Stam-j>iglie.

am