20* 
Az orvosok bejelentő lapja a következő szövegezéssel bir: 
Dér Meldezettel dér Arzte hat folgende Fassung: 
Mezőgazdasági balesetjelentés II. 
Meldung iiber landwiríschaftliche Unfalle II. 
Kinek a gazdaságában történt a baleset: 
In wessen Wirtschaft hat sich dér Un fali ereignet ? 
Mely községben vagy pusztán ? 
In welcher Gemeinde oder Puszta ? 
A sérült vezeték- és keresztneve: 
Famüien- und Taufnamen des Verletzten: 
A sérülés időpontja: 190 év 
hó nap. 
Zeüptmkt dér Verletzung: am -ten 190... 
A kórlefolyás, eredménye: 
Ergebnis des Krankheitsprozesses: 
A sérült meghalt-e és mikor? 
Ist dér Verletzte gestorhen und wann ? 
Ha a sérült felgyógyult, hány napi, 
vagy hány heti munkaképtelenséget 
szenvedett ? 
Wenn dér Verletzte genesen ist, wie viel Tagé 
oder Wochen hindurch war er arbeitsunfahig ? 
Régi munkaképességét egészen visszanyerte-e, 
vagy csak részben, vagy pedig teljesen 
munkaképtelen lett-e ? 
Hat er seine friihere Arbeitsfáhigkeit ganz wieder er- 
langt oder nur zmn Theü, oder ist er gdnzlich ar 
beitsunfahig geivorden? 
Ha a sérült más által kezeltetik tovább, mely 
orvos vagy mely kórház folytatja a kezelést ? 
Wenn dér Verletzte durch jemand andern weiter behan- 
delt wird, welcher Arzt oder welches Spital setzi die 
Behandlung fórt ? 
190 évi hó n. 
am -ten 190 
aláírás. 
Unterschrift. 
Mezőgazdasági balesetjelentés I. 
Meldung iiber landwirtschafüiche Unfalle 1. 
Kinek a gazdaságában történt a baleset:.. 
In wessen Wirtschaft hat sich dér Unfall ereignet ? 
Mely községben vagy pusztán: 
In welcher Gemeinde oder Puszta ? 
Hol történt a baleset (udvaron, szérűn, istállóban, 
szántóföldön, erdőben, legelőn, stb.): 
Wo hat sich dér Unfall ereignet (im Hofe, auf dér Tenne, im 
Stdlle, auf dem Acher, im Walde, auf dér Weide usw.J 
A sérült vezeték- és keresztneve: életkora év, 
f (nos, nőtlen, 
családi állapota özvegy, hajadon, - 
elvált) 
Famüien- und Taufnamen des Verletzten: Lehensalter Jahre, Familienstand 
(verheirathet, ledig, 
vcrwitwet, geschiedenj 
A sérült keresetéből élő családtagok száma: kiskorú gyermek 
férj 
(após, testvér vagy 
SZUtO anyós) egyéb rokon. 
Anzahl dér vöm Erwerbe des Verletzten lebenden Familienglieder: minderjdhrige Kinder, . 
'(Rrau PUpv-h éSchwiegervater (Geschwister oder 
Mann), , l^Ucrn Schwiegcrmutter), sonslige Verwandte). 
A sérülés időpontja: 190 év, ....'. hó ... 
Zeitpunkt dér Verletzung: am .. ten — 190... 
.óra. 
délelőtt 
• na P délután - 
mittags Uhr, 
Mily munka közben érte a sérültet a baleset: ... 
Bei welcher Ariéit hat dér Unfall den Verletzten betroffen? 
A baleset oka és részletes leírása: 
Ursache und detaillirte Beschreíbung des Unfálls: 
A sérülés neme: .... A sérült testrész megnevezése: 
(égett, zúzott, vágott seb, stb,) 
Gattung dér Verletzung: Benennung des verletzten Körpertheils: 
(Brand-, Schnittnmnde, Kontusion usw.) 
A sérült a baleset következtében meghalt-e? Előreláthatólag mennyi időbe kerül a 
sérült felgyógyulása ? 
Ist dér Verletzte zufolge des Unfalles gestorben? Wie viel Zeit hraucht voraussichtlich die 
Genesung des Verletzten ?.. — — 
Ha a sérült ápolásra valamely kórházba szállíttatott, mely kórházba ? 
Wenn dér Verletzte zűr Pflege in ein Spital überführt wurde, welches ist das ? 
Tagja-e a sérült valamely munkáspénztárnak vagy egyletnek és melyiknek? 1 
Ist dér Verletzte Mitglied einer Arbeiterhasse oder eines Vereines, und welcher ist, das ? 
190 évi hó n. 
am •ten 190 — 
aláírás. 
Unterschrift. 
Ezzel lényegében azonos a kórházaknak bejelentő lapja 
azokban az esetekben, mikor a sérült előleges orvosi kezelés 
nélkül mindjárt a kórházba szállittatik. Ha a sérültet más orvos 
megelőzőleg már kezelte, akkor a kórházak a beteg felgyógyulá 
sáról a következő mintájú jelentést terjesztik be : 
Kórházak mezőgazdasági baleset- 
jelentése. 
A kórházi nyilvántartás folyó száma : 
A sérült a kórházba szállítás előtt mely orvos, 
vagy mely más kórház által kezeltetett ? 
Kinek a gazdaságában történt a baleset: 
Mely községben vagy pusztán I 
A sérült vezeték- és keresztneve: 
A sérülés időpontja: 190 év 
hó nap. 
A kórlefolyds eredménye: 
A sérült meghalt-e és mikor? 
Ha a sérült felgyógyult, hány napi, 
vagy hány heti munkaképtelenséget 
szenvedett ? 
Régi munkaképességét egészen visszanyerte-e, 
vagy csak részben, vagy pedig teljesen 
munkaképtelen lett-e ? _ 
Ha a sérült újból más orvos által kezeltetik 
tovább, vagy más kórházba vétetett fel, 
mely orvos vagy mely kórház folytatja a 
kezelést ? 
190 évi hó n. 
kórházi bélyegző. 
Wesentlich identisch ist dér Meldezettel dér Spitaler für den 
Fali, als dér Verletzte ohne vorherige árztliche Behandlung sofort 
ins Spital gebracht wurde. Wenn dér Verletzte vorhergehend bereits 
von einem anderen Arzte behandelt wurde, reichen die Spitaler 
über die Genesung des Kranken ihre Meldung auf folgendem For- 
mulare ein: 
Meldung dér Spitaler über landwirt- 
schaftliche Unfalle. 
Lauf. Zahl dér Spitals-Evidenzhaltung: 
Von welchem Arzte oder in welchem andern 
Spitale wurde dér Verletzte vor dér Ueber- 
führung ins Spital behandelt? — 
In messen Wirtschaft hat sich dér Unfall 
ereignet ? 
In welcher Gemeinde oder Puszta ? 
Familien-und Taufnamen des Verletzten: 
Zeitpunkt dér Verletzung: am -ten 
190...... 
Ergebnis des Krankheits-Pi ozesses: 
Ist dér Verletzte gestorben und mann? 
Wenn dér Verletzte genesen ist, wie viel Tagé 
oder wie viel Wochen hin 
durch war er arbeitsunfahig ? 
Hat er seine friihere Arbeitsfdhigkeit ganz 
miedererlangt oder nur zum Theü, oder ist 
er gdnzlich arbeitsunfahig geworden ? 
Wenn dér Verletzte nochmals durch einen an 
dern Arzt weiter behandelt wird oder in ein 
anderes Spital aufgenommen wurde, welcher 
Arzt oder welches Spital setzt die Behand 
lung fórt? 
-ten 190 
SpHals-Stam-j>iglie. 
am